安徽煤矿安全监察局
索  引  号 :  002986192/201701-00014
信息分类 :   820000/00
内容分类 :   事故调查处理
发文日期 :  
发布机构 :  安徽煤矿安全监察局
生成日期 :   2017-01-10
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名         称 :  安徽恒源煤电股份有限公司煤矿“11.1”机电事故调查报告
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安徽恒源煤电股份有限公司煤矿“11.1”机电事故调查报告

20161111630分,中煤第三建设集团机电安装工程有限责任公司(以下简称机电安装公司)在安徽恒源煤电股份有限公司煤矿(以下简称恒源煤矿)主井下口装载硐室更换定量斗过程中,发生一起机电事故,造成1人死亡,直接经济损失70.71万元(不含事故罚款)。

依据《中华人民共和国安全生产法》、《煤矿安全监察条例》、《生产安全事故报告和调查处理条例》、《煤矿生产安全事故报告和调查处理规定》等法律法规规定,2016年11月8日,安徽煤矿安全监察局皖南监察分局组织淮北市公安局、淮北市总工会有关人员成立了恒源煤矿“11·1”事故调查组(以下简称事故调查组),邀请淮北市人民检察院派员参加。

按照“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则和“四不放过”的要求,事故调查组通过现场勘查、调查取证、查阅资料、综合分析,查明了事故发生的经过、原因、人员伤亡和直接经济损失情况,认定了事故性质和责任,提出了对有关责任人、责任单位的处理建议和防范措施。

本次事故中,如涉嫌刑事犯罪的,依照法律程序由司法机关依法办理。现将有关情况报告如下:

一、事故单位基本情况

(一)恒源煤矿概况

恒源煤矿隶属于皖北煤电集团控股的安徽恒源煤电股份有限公司,位于安徽省淮北市濉溪县境内

矿井核定生产能力200万吨/年,为低瓦斯矿井,水文地质类型为复杂型,主要可采煤层为4、6煤。

矿井布置有主井、副井、风井等5个井筒,采用立(暗斜)井分水平开拓,一水平采用立井石门开拓,标高-400m,二水平采用暗斜井开拓,标高-600m矿井采用中央边界式通风方式,抽出式通风方法。

矿井安装了安全监控系统、人员定位系统、紧急避险系统、通讯联络系统、供水施救系统和压风自救系统。

矿井设置安全监察处、生产技术部、调度指挥中心、机电科等安全生产管理机构,配备了安全生产管理人员,建立了安全生产责任制及规章制度。矿井在册职工2092人,正常生产期间井下作业方式采用三班制,停产检修期间采用两班制作业,白班7时-19时,夜班19时-次日7时。

矿井证照齐全有效,为合法生产矿井。

(二)中煤第三建设集团机电安装工程有限责任公司概况

机电安装公司隶属于中煤第三建设集团有限责任公司,位于安徽省宿州市埇桥区。机电安装公司具有机电工程施工总承包壹级资质,通过了质量、环境、职业健康安全“三标一体”认证。现有员工1600余人,总资产8.26亿元。主要从事煤矿机电设备安装业务。

机电安装公司下设工程管理部、安监部等12个职能部室,下辖16个施工项目部、工程公司、建筑公司和4个分厂,配备了安全生产管理人员,建立了安全生产责任制及规章制度。

工程公司设有经理、副书记、安全经理、技术经理、主管技术员等管理人员。

(三)恒源煤矿检修工程发包情况

恒源煤矿按照生产计划,于201611181178矿井停产检修。矿井检修计划包括主井下口定量斗更换、副井上口四角罐道更换等34项内容,其中主井下口定量斗更换、副井上口四角罐道更换和副井井筒罐道调直三项工程计划外包施工。

恒源煤矿按照招投标程序,对上述三项工程进行招标。机电安装公司中标,机电安装公司安排工程公司负责施工。机电安装公司与恒源煤矿签订了工程合同和安全生产管理协议书。

工程合同规定施工时间为111-4日。102729日,恒源煤矿对机电安装公司工程公司参与施工的人员进行了岗前培训。工程公司编制的安全技术措施,经机电安装公司会审通过报恒源煤矿审批后,工程公司安全副经理黄斌对参加工程施工的人员进行了贯彻。

机电安装公司安排副总工程师、淮北分公司经理吕文平负责本次工程施工管理。

(四)事故地点概况

恒源煤矿主井下口装载硐室长×宽×高为6m×5m×3.5m,硐室南侧为主井井筒。硐室内有两台定量斗,用于主井提煤箕斗的定量装载,2005年更换后使用至今。定量斗型号为ZLQ-8,由徐州煤矿安全设备制造有限公司生产,名义载重量8t,有效容积8.8m3,具体外形尺寸见附件1。硐室北侧有一小平台,小平台北侧有通往二层皮带机硐室的铁梯,西侧为信号硐室。定量斗固定在上方工字钢(起吊梁)上,东西平行布置。

定量斗从上往下分为上段箱体、下段箱体、扇形闸门、溜煤嘴。上、下段箱体之间使用螺栓连接,下段箱体由前侧板、左右侧板和底板四部分组成,底板与上段箱体通过钢板相连,钢板宽150mm,钢板上部与上段箱体用螺栓连接,钢板下部与底板用焊接相连。底板为倾斜状,与水平面呈45°夹角。

(五)相关规定

1.《恒源煤矿主井下口定量斗更换施工安全技术措施》要求:

1)定量斗拆除前,用四组手拉葫芦起吊或后留定量斗的各部分部件。在上段箱体两侧气割两个起吊孔用于锁住卸扣,用南北两侧的5t手拉葫芦挂住卸扣将上段箱体牵引住,手拉葫芦稍微带上劲,方可进行拆除下段箱体作业。

2)手拉葫芦起吊构件时,作业人员不得处于钢丝绳受力区域内。

2.《安全生产管理协议书》规定:

1)甲方(恒源煤矿)应当将乙方(机电安装公司)施工现场的安全监督管理工作纳入本单位安全体系内统一管理;甲方应当督促各方专职安全管理人员对施工现场进行安全监督检查。

2)乙方是施工现场安全责任的主体,对施工安全全面负责,恒源煤矿对施工现场进行安全监督管理。

3)乙方应当为工程施工设置专职安全员。专职安全员应当持证上岗,并按规定独立行使职权。

4)发生伤亡事故时,乙方应当及时、如实报告,不得瞒报、谎报、迟报。

3.《机电安装公司安全生产管理实施办法》规定:

基层单位发生事故后,应当在规定的时间内及时上报。

4.《中煤第三建设集团有限责任公司加强安全生产管理办法》规定:

事故发生后,事故现场有关人员应当立即向本单位负责人报告;单位负责人接到报告后,根据事故等级及时向有关单位报告。发生死亡事故后,应当于1小时内,以书面快报和电话两种形式向甲方现场负责人及其安全管理机构报告。

二、事故发生经过、救援及报告情况

(一)事故发生经过

1117时,工程公司召开班前会,当班出勤16人,工程公司安全副经理黄斌主持班前会,经理郭发金、副书记王辉等管理人员参加,郭发金简要讲解了主井定量斗更换工程事项,黄斌强调了安全注意事项,专职安全员蒋成要求作业人员在起吊重物和拆除旧物时,下方不得站人,也不得从下方行走。黄斌对当班的作业人员进行了分工,班长武春国带领黄飞虎、韩帅、胡永化、韩子林、孟江勇、田伟伟、张雷等8人负责主井下口西侧定量斗更换,张吉徽等另外8人负责在主井上口打运物料,郭发金及当班跟班黄斌在主井上口协调工作。主井装载硐室更换定量斗作业人员通过手持式对讲机与主井上口打运物料人员进行联系。

8时许,工程公司作业人员到达主井下口装载硐室,进行定量斗更换的前期准备工作。按照班前会要求,先更换西侧定量斗,作业人员在两个定量斗之间搭设了高约1.2m的施工平台,并在西侧定量斗上方两侧起吊梁(呈南北方向)上各挂设25t手拉葫芦,固定在上段箱体两侧的起吊孔上,用来固定定量斗的上部箱体;在定量斗前方(南侧)起吊梁(呈东西方向)上挂设22t的手拉葫芦,用来拆除扇形闸门和转运拆除后的钢板。

11时,现场准备工作结束后,作业人员按照要求拆除西侧定量斗,首先拆除了西侧定量斗溜煤嘴挡板和扇形闸门,然后采用解体方式拆除下段箱体,依次拆除前侧板、西侧板、东侧板、底板,拆下的钢板通过箕斗打运到地面。前侧板和西侧板拆除后,15时许拆除东侧板,在上段箱体上挂设22t手拉葫芦,固定在东侧板的两个起吊孔上,防止拆除东侧板过程中侧板倾倒。挂好手拉葫芦后,电焊工孟江勇站在施工平台上用气焊依次割断东侧板与底板、上段箱体间的连接螺栓,待东侧板与底板相连处上部位置的螺栓剩最后三颗时,孟江勇停止气割作业,等候武春国的通知,武春国进行现场安全确认后,通知孟江勇把剩下的三颗螺栓割完,孟江勇割完最后的三颗螺栓后(螺栓杆还在螺孔内),站在定量斗东侧的武春国安排其用专用工具透螺栓杆,孟江勇弯腰拿专用工具时,底板从焊接处断开倾倒,砸到由东往西穿过底板下方的武春国。

(二)应急处置情况

事故发生后,黄飞虎立即组织现场人员实施抢救,将底板移开后,发现武春国仰卧,腰部抵在小平台的棱角处,身上无血迹。黄飞虎通过对讲机将事故情况向主井上口的黄斌进行了汇报,同时联系箕斗将伤者武春国升井。1659分,伤者武春国升井后立即被送往皖北煤电集团第二医院(位于濉溪县刘桥镇)进行抢救,郭发金安排王辉负责处理伤者抢救事宜,鉴于伤者病情危重,皖北煤电集团第二医院建议转至上级医院进一步抢救,1755分,伤者武春国被转送至中煤矿建总医院进行抢救,机电安装公司安排工会主席王东负责协调处理伤者抢救事宜,11217,伤者因多发伤经抢救无效死亡。

(三)事故报告经过

1.机电安装公司报告经过

1111635分,黄飞虎通过对讲机向黄斌和郭发金汇报,主井下口装载硐室更换西侧定量斗时发生事故,武春国受伤;1710分,郭发金向机电安装公司安全副经理李广斌和信息中心电话汇报工伤情况。

11220时,王辉向郭发金电话汇报武春国已死亡。113上午9时,王东向机电安装公司法人代表阙胜利电话汇报武春国已死亡,14时,阙胜利向中煤第三建设集团有限责任公司安监局电话汇报事故情况;11710时,中煤第三建设集团有限责任公司向安徽省国资委汇报事故情况。

11217时至1142355分,工程公司及机电安装公司未将武春国已死亡的情况向恒源煤矿报告。

2.恒源煤矿报告经过

1111635分,恒源煤矿机电科副科长翟结林向矿调度指挥中心汇报,主井下口装载硐室更换西侧定量斗时发生事故,工程公司一名职工受伤;1727分,矿调度指挥中心向皖北煤电集团调度指挥中心汇报工伤情况。

1142355分,恒源煤矿机电副矿长傅阳全向机电安装公司副总工程师吕文平电话调度施工进展时,得知111工伤事故中的伤者已死亡。11505分,傅阳全向矿调度中心汇报事故情况,035分,矿调度指挥中心向皖北煤电集团汇报,049分,恒源煤矿党委书记金朝晖向皖南监察分局报告事故情况,此时距伤者武春国死亡时间达55小时59分。

(四)现场跟班及带班情况

恒源煤矿检修期间,经安徽恒源煤电股份有限公司同意,取消了矿领导下井带班。事故发生时,矿机电科副科长翟结林在主井下口给煤机加固现场进行安全巡查;工程公司当班跟班人员黄斌在主井上口协调工作。

三、事故现场勘查及技术分析

(一)事故现场勘查情况

事故现场勘查时,东、西定量斗已更换完成,事故现场已清理。

1.硐室北侧有一宽1.4m,高0.3m的小平台,小平台靠北有通往二层皮带机硐室的铁梯,梯宽0.8m,西侧为信号硐室。

2.定量斗上方有两根32#工字钢,作为起吊梁使用。

3.两定量斗间距0.8m,西定量斗距打点信号硐室1.6m

4.拆除后的定量斗装置的衬板、斗箱及扇形闸门等部件磨损、锈蚀严重。

(二)事故技术分析

通过调查取证及现场勘查,事故当班在拆除西侧定量斗下部箱体东侧板期间,在下部箱体东侧板与底板、上段箱体间的连接螺栓被切割后,未经手拉葫芦固定的底板,在重力作用下,从钢板(连接底板和上部箱体)的焊接处断开,倾倒的底板砸到由东往西穿过底板下方的武春国。

(三)事故类型

经事故调查组分析认定,该起事故为机电事故。

四、事故造成的人员伤亡和直接经济损失

本次事故造成1人死亡,直接经济损失70.71万元(不含事故罚款)。

五、事故原因和性质

(一)事故发生的原因

1.直接原因

未经固定的西定量斗底板与下部箱体东、西侧板分离后,从钢板(连接底板和上部箱体)焊接处断开,砸到穿过底板下方的武春国,导致其死亡。

2.间接原因

1)违章作业。武春国违章在底板重力影响区域内行走。

2)安全技术措施不完善。工程公司编制的《恒源煤矿主井下口定量斗更换施工安全技术措施》中未明确定量斗下部箱体各个侧板及底板的拆除顺序;拆除定量斗下部箱体各侧板时,对其它侧板及底板如何固定未进行说明,导致拆除东侧板时,作业人员未对底板进行固定。

3)隐患排查不到位。拆除定量斗下部箱体东侧板前,施工现场未按照安全技术措施要求对底板进行固定,现场作业人员未及时发现并消除。

4)安全监督管理不到位。工程公司事故当班未安排专职安全员对定量斗拆除作业进行现场监督;恒源煤矿事故当班未按照安全生产协议书的规定安排专职安全管理人员对施工现场进行安全监督检查。

(二)事故性质

经事故调查组认定,恒源煤矿“11·1”机电事故是一起责任事故;中煤第三建设集团机电安装工程有限责任公司对本次事故迟报负有责任。

六、责任划分与处理建议

(一)对责任人的处理建议

1.武春国,工程公司职工,事故当班班长,负责当班定量斗更换作业,现场安全负责人。在拆除西侧定量斗下部箱体东侧板过程中,未对底板进行固定,违反规定在底板重力影响区域内行走,对事故的发生负有直接责任。鉴于其在事故中死亡,不予追究责任。

2.陈国,工程公司主管技术员,负责编制工程公司施工项目的安全技术措施。未正确履行岗位职责,编制的《恒源煤矿主井下口定量斗更换施工安全技术措施》未明确定量斗下部箱体各个侧板及底板的拆除顺序,拆除定量斗下部箱体各侧板时,对其它侧及底板如何固定未进行说明,对事故的发生负有重要责任。依据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第十二条规定,建议给予记过处分。

3.黄斌,工程公司安全副经理,负责项目施工安全管理,事故当班跟班。未正确履行岗位职责,在西侧定量斗拆除期间,未对现场安全隐患进行排查,也未安排专职安全员对定量斗拆除作业进行现场监督,对事故的发生负有主要责任。依据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第十二条规定,建议给予撤职处分;依据《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十五条规定,建议处6000元罚款。

4.李强,工程公司技术副经理,负责项目施工的技术管理工作。未正确履行岗位职责,对《恒源煤矿主井下口定量斗更换施工安全技术措施》审批把关不严,对事故的发生负有重要责任。依据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第十二条规定,建议给予记大过处分;依据《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十五条规定,建议处6000元罚款。

5.郭发金,工程公司经理,本单位安全生产第一责任人。未正确履行安全管理职责,安全管理不严,未认真组织排查作业现场存在的安全隐患,对事故的发生负有重要责任;得知伤者死亡后未及时向单位负责人报告,对事故迟报负有直接责任。依据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第十三条的规定,建议给予撤职处分;依据《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十五条规定,建议处6000元罚款。

6.吕文平,机电安装公司副总工程师、淮北分公司经理,负责本次工程施工管理。未正确履行安全管理职责,安全管理不严,对事故的发生和事故迟报负有重要领导责任。依据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第十二条的规定,建议给予撤职处分;依据《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十五条规定,建议处8000元罚款。

7.阙胜利,机电安装公司法人代表,公司安全生产第一责任人。未正确履行岗位职责,未建立完善本单位生产安全事故报告制度,未及时报告事故,对事故迟报负有直接领导责任。依据《安全生产法》第一百零六条的规定,建议给予降级处分,处2015年度个人年收入百分之六十的罚款。

8.傅阳全,恒源煤矿副矿长,负责矿井机电运输管理工作及矿井检修期间发包工程的管理。未正确履行岗位职责,对《恒源煤矿主井下口定量斗更换施工安全技术措施》把关不严,现场施工监督管理不到位,对事故的发生负有重要领导责任;事故发生后未按生产安全事故应急救援预案等规定跟踪伤者抢救情况。依据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第十二条规定,建议给予记大过处分;依据《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十五条规定,建议处8000元罚款。

9.许建华,恒源煤矿副矿长,负责矿井安全生产监督管理工作。未正确履行岗位职责,未督促安排专职安全管理人员对施工现场进行安全监督检查,对事故的发生负有重要领导责任;事故发生后未按生产安全事故应急救援预案等规定跟踪伤者抢救情况。依据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第十二条规定,建议给予记大过处分;依据《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十五条规定,建议处8000元罚款。

10.张义勇,恒源煤矿矿长,矿井安全生产第一责任人。未正确履行岗位职责,对本次事故的发生负有领导责任;事故发生后未按生产安全事故应急救援预案等规定跟踪伤者抢救情况。依据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第十二条的规定,建议给予警告处分;依据《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十五条规定,建议处9000元罚款。

(二)对责任单位的处理建议

恒源煤矿安全监督管理不到位,对“11·1”机电事故的发生负有责任。依据《中华人民共和国安全生产法》第一百零九条规定,建议处30万元罚款。

七、防范和整改措施

(一)强化现场管理,杜绝违章作业。恒源煤矿要对外包单位的安全生产工作统一协调、管理,加强现场监督,及时发现并制止违章作业行为。机电安装公司要加强对施工项目的安全管理,施工的关键环节必须要有项目部管理人员现场跟班,要安排专职安全员进行现场监督,杜绝违章作业行为。现场施工期间要对危险区域设立警戒线,禁止人员进入。

(二)加强技术管理,提高安全技术措施的针对性。安全技术措施要结合现场实际和施工重点环节进行编制,要明确各重点环节的施工顺序和安全注意事项,确保技术措施的针对性和可操作性。要强化安全技术措施的贯彻学习,使管理人员及现场作业人员掌握施工流程和安全注意事项。

(三)加强隐患排查治理。恒源煤矿要对外包工程定期进行安全检查,发现安全问题的,应当及时督促整改。承包单位要强化施工现场的安全隐患排查,注重排查施工过程中产生的安全隐患,及时发现并消除。

(四)加强对职工的安全教育培训机电安装公司要根据作业现场和施工环节中的危险因素,进行针对性培训,切实提高职工的安全意识、风险认知和防控能力,落实好作业人员互保联保责任。

(五)牢固树立法律意识。恒源煤矿要切实树立依法办矿、依法管矿意识,对承包单位施工期间发生的工伤事故要跟踪处理。中煤第三建设集团有限责任公司及机电安装公司要加强法律法规知识学习,完善事故报告制度,加强制度贯彻并严格落实,事故发生后,及时向发包单位和有关部门报告事故情况,不得隐瞒不报、谎报或者迟报。

信息来源:皖南监察分局
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